Пиелонефрит у детей: симптомы и способы лечения

0
70

Ежегодно в мире регистрируется около 150 млн случаев инфекций мочевой системы (ИМС). В структуре этой патологии наиболее распространенным заболеванием является цистит – он диагностируется почти у 90% всех детей с ИМС; доля пиелонефрита (ПН) составляет около 10%. В 75% случаев инфекции мочевых путей (ИМП) у детей имеют спорадический характер, 25% — рецидивы. Установлено, что около 2% ИМС протекают с развитием осложнений. На 1 больного ребенка с ПН приходится примерно 4 пациента с симптомной бактериурией и примерно 3 пациента с ИМП.

Причины

ИМС могут возникать вследствие инфицирования восходящим (наиболее распространенным), гематогенным или лимфогенным путем. Среди факторов риска развития ИМС наибольшее значение придается возрасту ребенка. Установлено, что наибольшая частота этой патологии отмечается у детей 1-го года жизни.

Кроме того, к известным факторам риска развития ИМС относятся пол (чаще возникают у девочек), врожденные анатомические аномалии почек и мочевых путей, установка мочевого катетера, состояния, сопровождающиеся иммуносупрессией и тому подобное (подробнее о причинах читайте на сайте УстамиВрачей.ру).

Формы болезни

Залогом успешного лечения ИМС является правильный выбор этиотропной терапии. Он, в свою очередь, определяется этиологией и формой заболевания у конкретного ребенка. Выделяют неосложненные (необструктивные) и осложненные (обструктивные) формы ИМС. При этом установлено, что спектр возбудителей при этих формах имеет существенные отличия.

Если в структуре возбудителей неосложненных форм ИМС беспрекословно доминирует Escherichia coli (высевается в 70-95% случаев), то при осложненных формах ее этиологическая роль существенно уменьшается (21-54%) и растет этиологическое значение таких грамотрицательных бактерий, как Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. и Proteus mirabilis, а также грамположительной флоры, прежде всего энтерококков и Staphylococcus aureus.

Выбор антибиотиков

Учитывая ведущую этиологическую роль кишечной палочки, очень большое значение с точки зрения выбора антибактериальной терапии ИМС, в частности ПН, имеют данные зарубежных и отечественных исследований по определению чувствительности к антибиотикам (%) ее штаммов, выделенных из мочи больных. Они показывают, что чувствительность штаммов E. coli к антибиотикам очень вариабельна. При этом обращает на себя внимание очень высокая резистентность кишечной палочки к таким широко применяемым антибактериальным медпрепаратам, как ампициллин и бисептол.

В то же время штаммы E. coli сохраняют очень высокую чувствительность к антибактериальным препаратам из класса аминогликозидов, в частности к гентамицину. Отмечается также очень высокая чувствительность штаммов E. coli к цефалоспориновым антибиотикам II и III поколений – цефуроксиму, цефтазидиму и цефтриаксону.

Значительный практический интерес представляют и данные недавно обнародованного исследования по изучению чувствительности к антибиотикам наиболее распространенных уропатогенов (E. сoli, Klebsiella spp., Proteus spp.), проведенного в 2007-2010 гг. Его результаты подтвердили, что исследованные штаммы E. сoli, Klebsiella spp. и Proteus spp. имели очень высокую чувствительность именно к препаратам класса аминогликозидов — амикацину и гентамицину. Таким образом, эти препараты при необходимости могут быть эффективно использованы в реальной клинической практике.

Лечение новорождённых детей

Как уже отмечалось, ИМС чаще возникают у детей первого года жизни, среди которых отдельную категорию пациентов составляют новорожденные. Частыми возбудителями ПН у новорожденных выступают E. coli, Enterococcus faecalis и стафилококки. Течение ПН у новорожденных характеризуется такими клиническими симптомами, как преобладание общей симптоматики, а также нарушение метаболизма и функций многих органов и систем. Кроме того, при ПН у новорожденных существует риск развития сепсиса и менингита.

Лечение новорожденных и младенцев (до 2 мес) с ПН проводится исключительно в условиях стационара. Им показана парентеральная антибиотикотерапия. Согласно последним рекомендациям Американской академии педиатрии, препаратами первого ряда для проведения антибактериальной терапии при ПН у новорожденных является ампициллин в комбинации с аминогликозидами (тобрамицином гентамицином), а альтернативными препаратами — ампициллин (или амоксициллина клавуланат) в комбинации с цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.).

Младенцам в возрасте 2-6 мес без факторов, которые затрудняют ПН (аномалии развития мочевых путей, нейрогенный мочевой пузырь и т.д.), назначают короткие курсы (2-4 дня) внутривенной терапии с последующей пероральной терапией. Следует отметить, что эти рекомендации по лечению ПН характеризуются высоким уровнем доказательности (А).

Согласно этим рекомендациям по жизненным показаниям также может быть рассмотрено применение фторхинолонов, но в нашей стране они официально не разрешены для использования в педиатрической практике. Поэтому аминогликозиды рассматриваются как препараты первой линии в лечении ИМП у младенцев и могут применяться уже с первых дней жизни. У младенцев в возрасте до 2 мес гентамицин применяется в общей суточной дозе 5,5 мг / кг и вводится каждые 8:00.

Из более современных представителей группы аминогликозидов, которые могут успешно применяться в лечении ИМП у новорожденных и детей раннего возраста, особого внимания заслуживает тобрамицин в форме раствора для инъекций, представленный на фармацевтическом рынке под торговым названием Браксон.

Он характеризуется широким спектром антибактериального действия, включающий почти все основные возбудители ИМС. Браксон назначают детям в возрасте от 1 недели до 1 года в общей суточной дозе 6-7,5 мг / кг, разделенной на 3-4 одинаковые дозы: по 2-2,5 мг / кг каждые 8:00 или по 1,5-1 , 89 мг / кг каждые 6:00. В возрасте от 1 года для получения терапевтического эффекта Браксон достаточно применять в суточной дозе 3 мг / кг, то есть по 1 мг / кг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза препарата у детей этой возрастной группы составляет 5 мг / кг.

Кроме того, в вышеупомянутых рекомендациях в отдельную группу были выделены дети с ПН в возрасте от 2 месяцев до 2 лет, поскольку этиологический спектр возбудителей у них является более широким по сравнению с тем, который отмечается у младенцев в возрасте до 2 мес.

С учетом этого как медпрепараты первого ряда им рекомендуется принимать аминогликозиды (тобрамицин, амикацин, гентамицин) и цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Альтернативными препаратами являются цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром), карбапенемы (меропенем, имипенем), уреидопенициллины (тикарцилин / клавуланат, пиперациллин / тазобактам). Учитывая частое выявление у детей этого возраста врожденных аномалий органов мочевой системы, обязательным является инструментальное обследование.

Лечение детей старше 2 лет

У детей старше 2 лет, больных ПН, возможно использование стратегии ступенчатой антибиотикотерапии, при которой антибактериальный препарат сначала вводят парентерально, а после улучшения клинического состояния пациента переходят к его приему. Препаратами первого ряда в этой возрастной группе являются защищенный аминопенициллин (амоксициллин клавуланат), цефалоспорины III (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефиксим, цефтибутен) и II поколения (цефуроксим натрия, цефуроксима аксетил). Аминогликозиды (Браксон, амикацин, гентамицин) и цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) могут быть использованы как альтернативные препараты.

Начиная лечение ПН, врач выбирает лекарственный препарат с учетом результатов местных исследований по определению чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам (при их наличии), а также по возможности тестирует чувствительность уропатогена, изолированного у больного.

Учитывая возраст и клиническое состояние ребенка, обосновывают выбор пути введения антибактериального препарата, помня при этом о том, что пероральное и парентеральное введение антибиотиков характеризуется одинаковой эффективностью. Амбулаторная пероральная антибиотикотерапия является успешной у 90% пациентов с неосложненным острым ПН, которые могут переносить пероральный прием и имеют адекватную социальную поддержку. Детям, госпитализированным с острым ПН, назначают внутривенную терапию: аминогликозиды с или без ампициллина или цефалоспорины с или без аминогликозидов.

Вызывает интерес вопрос о бактериологической эффективности однократного введения аминогликозидов по сравнению со стандартным режимом введения. По данным метаанализа, такой альтернативный подход к кратности введения аминогликозидов является вполне оправданным, поскольку характеризуется аналогичной эффективностью и профилем безопасности.

Очень важным и часто обсуждаемым аспектом применения аминогликозидов является предупреждение нефротоксичности. К известным факторам риска нефротоксичности относятся: длительность применения более 11 дней, максимальные концентрации выше 10 мкг / мл (не достигаются при применении препаратов в стандартных возрастных дозах), сочетание с цефалоспоринами, наличие заболевания печени высокие показатели креатинина.

Исходя из этого, залогом предупреждения нефротоксичности считают соблюдение режима дозирования и рекомендованной продолжительности лечения аминогликозидами, а также тщательное лабораторно-инструментальное обследование детей с ПН с целью своевременного выявления сопутствующей патологии почек и печени. В случаях сочетанного течения ПН и цистита, которое, к сожалению, довольно часто встречается у детей, как терапию первой линии используют фосфомицин в сочетании с амоксициллин клавуланатом или цефалоспоринами II поколения.

В качестве альтернативы могут быть применены комбинации фосфомицина с цефалоспоринами III поколения или аминогликозидами. Кроме назначения адекватной антибиотикотерапии, детям с сочетанием ПН и цистита рекомендуют употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки, а также поддержание низкого рН мочи за счет потребления клюквы и отвара листьев брусники.

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Пожалуйста, введите свой комментарий!
Пожалуйста, введите ваше имя