Классический план лечения при нехватке кости выглядит так: сначала костная пластика, потом ожидание 4–9 месяцев созревания кости, затем установка импланта и снова ожидание остеоинтеграции. Суммарно – год и больше до постоянной коронки. Это долго, и хирурги давно ищут способы сократить количество этапов там, где это безопасно.
Когда имплантацию и костную пластику проводят одновременно, пациент переносит одну операцию вместо двух, один наркоз, одну реабилитацию. Цена на имплантацию зуба в этом случае складывается из стоимости обоих вмешательств, но суммарные затраты на лечение и время могут оказаться ниже, чем при разнесённых этапах.
Как принимается решение об имплантации и костной пластике в один день
Ключевой вопрос – не хочет ли пациент сократить количество операций, а может ли имплант достичь достаточной первичной стабильности в уже доступной кости, пока рядом с ним формируется новая.
Первичная стабильность – способность импланта удерживаться в кости механически сразу после установки, до начала остеоинтеграции. Она измеряется крутящим моментом при завинчивании и индексом ISQ. Если имплант держится достаточно прочно, чтобы не смещаться в период заживления, рядом с ним можно разместить костнозамещающий материал под мембраной – и оба процесса пойдут параллельно.
Если первичная стабильность недостаточна, совмещение опасно. Имплант будет двигаться в мягкой восстанавливающейся кости и нарушит процесс интеграции. В этом случае разделение этапов – не перестраховка, а клинически обоснованное решение.
Условия для одновременного проведения имплантации и костной пластики
Совмещение имплантации и костной пластики оправдано при соблюдении нескольких условий.
Объём костного дефекта небольшой или средний. При значительных потерях объёма кости по горизонтали или вертикали – например, после длительного отсутствия зуба или после удаления с инфекцией – сначала нужно сформировать достаточный костный объём. Имплантировать в такой случай нечем, а поддерживать мембрану без стабильной опоры сложнее.
Хорошая первичная стабильность импланта. Врач устанавливает имплант и проверяет крутящий момент: как правило, для совмещения нужно не менее 25–35 Н·см. Если значение ниже, решение меняется прямо на операционном столе.
Сохранены стенки лунки или достаточная часть кортикальной кости. При наличии хотя бы трёх из четырёх стенок вокруг дефекта мембрана хорошо удерживает костный материал, а имплант получает механическую опору. При полном отсутствии стенок создать предсказуемый результат в один этап значительно сложнее.
Эти условия оцениваются заранее по КТ-снимку, но окончательное решение часто принимается интраоперационно – когда хирург видит реальное состояние кости после разреза.
Виды дефектов и подходы к ним
Костные дефекты бывают разными, и тип дефекта напрямую влияет на тактику.
Дефект по горизонтали – гребень достаточной высоты, но слишком узкий для стандартного импланта. Если ширина кости позволяет установить имплант с минимальным запасом, горизонтальный дефект закрывают костным материалом с мембраной одновременно с установкой.
Дефект по вертикали – высота гребня недостаточна. Это более сложная ситуация: вертикальная регенерация кости менее предсказуема, чем горизонтальная, и требует более длительного ожидания созревания. Совмещение здесь менее распространено и применяется избирательно.
Дефект после удаления зуба с воспалением – лунка очищена, но стенки частично разрушены. Решение зависит от объёма разрушения: при умеренном дефекте совмещение возможно, при значительном – предпочтительнее сначала регенерировать кость.
Когда этапы костной пластики и имплантации разносят
Разделение костной пластики и имплантации на два отдельных этапа показано в нескольких ситуациях.
Значительная атрофия кости – когда объём дефекта таков, что имплант не достигнет первичной стабильности ни при каком расположении. Нет смысла устанавливать имплант, если он будет подвижен: это гарантированная потеря имплантата и необходимость всё равно повторять операцию.
Необходимость синус-лифтинга с большим объёмом подъёма. При открытом синус-лифтинге с подъёмом дна пазухи более чем на 4–5 мм хирург, как правило, ждёт созревания костного материала, прежде чем устанавливать имплант. При небольшом подъёме до 3–4 мм возможно совмещение.
Инфекция в зоне операции. Острое воспаление или наличие свища в момент вмешательства – абсолютное показание к разделению этапов. Сначала ликвидируют инфекцию, затем при необходимости делают пластику и только потом имплантацию.
Что происходит с костным материалом рядом с имплантом
При одновременном проведении пространство между поверхностью импланта и стенками дефекта заполняют костнозамещающим материалом – аутокостью, аллотрансплантатом, ксенографтом или синтетическим заменителем – и закрывают барьерной мембраной. Мембрана выполняет ключевую роль: она не даёт мягким тканям заполнить дефект раньше, чем туда прорастёт кость. Мягкие ткани регенерируют быстрее костных, и без мембраны они занимают пространство, которое должна занять кость.
| Тип дефекта | Одновременно с имплантацией | Разнесённые этапы |
| Горизонтальный, небольшой | Да, при достаточной стабильности | По желанию хирурга |
| Горизонтальный, значительный | Редко | Предпочтительно |
| Вертикальный | Избирательно | Чаще предпочтительно |
| Синус-лифтинг, подъём до 4 мм | Да | Возможно |
| Синус-лифтинг, подъём более 4 мм | Редко | Предпочтительно |
| Острое воспаление в зоне | Нет | Обязательно |
После хирургического этапа прогноз определяется качеством герметичности мембраны, соблюдением пациентом режима заживления и гигиеной. Участок не должен испытывать давления до созревания кости, поэтому временный протез в этой зоне изготавливают с выведением из окклюзии.
Что влияет на прогноз при совмещённой операции
Результат одновременной имплантации и остеопластики зависит от нескольких факторов одновременно. Качество барьерной мембраны и её стабилизация без смещения в период заживления. Достаточная первичная стабильность импланта, которая не позволяет ему двигаться в формирующейся кости. Правильный выбор костного материала с учётом объёма дефекта и биологии пациента.
Со стороны пациента – регулярная и аккуратная гигиена, отказ от курения в период заживления и соблюдение ограничений по нагрузке. Нарушение этих условий не катастрофа, но риск осложнений, в первую очередь периимплантита и неполного формирования кости, заметно возрастает.
По данным систематических обзоров, при соблюдении протокола показатели выживаемости имплантов, установленных одновременно с направленной костной регенерацией, сопоставимы с показателями имплантов в интактной кости в горизонте 10 лет наблюдений. Это даёт хирургам и пациентам уверенность в том, что совмещённая тактика – не вынужденный компромисс, а полноценная клиническая стратегия.
